Traiter le myélome
Comment se traite le myélome ?
Les médicaments du myélome
Anticancéreux, corticoïdes, agents biologiques, la gamme de médicaments utilisés dans la prise en charge du myélome est diversifiée, et s’enrichit régulièrement grâce à une recherche très active.
Médicament anticancéreux cytotoxique. C’est un alkylant qui agit sur l'ADN des cellules en division, inhibant ainsi la multiplication cellulaire. Il est utilisé par voie orale depuis longtemps dans le traitement du myélome, qui est son indication majeure.Il se présente sous forme de comprimés brun-rouge à conserver au réfrigérateur.
Il est administré par voie orale, à jeun, d’une part en première ligne dans le traitement du myélome en association à la prednisone (MP) chez les personnes de plus de 65 ans, 4 jours par mois, et d’autre part à fortes doses en chimiothérapie intensive chez les patients plus jeunes.
Certains effets secondaires peuvent être observés, comme des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) et une perturbation des analyses de sang, mais sans aplasie profonde. La perte de cheveux, ou alopécie, est rare.
Les corticoïdes : prednisone (Cortancyl®), dexaméthasone
Les corticoïdes, ou stéroïdes, sont des substances anti-inflammatoires naturellement produites par l’organisme, ou administrées afin d’augmenter leurs effets. A côté de cette action anti-inflammatoire, les stéroïdes possèdent des propriétés anti-tumorales. Généralement utilisés au sein d’associations de chimiothérapies, ils peuvent également être prescrits seuls pour leur effet anti-tumoral. C’est le cas de la dexaméthasone, qui a déjà été utilisée dans certaines indications avec de bons résultats. Ils peuvent aussi être administrés en urgence, en particulier en cas de compression liée à une masse tumorale, et en attendant l’effet de la radiothérapie et/ou de la chirurgie. Les stéroïdes ne sont pas dénués d’effets secondaires et peuvent être responsables de rétention d’eau et de sel avec un risque d’hypertension artérielle, de déséquilibre d’un diabète ou d’un pré-diabète. Ils exposent également à une augmentation du risque d’infections et de brûlures gastriques.
Le traitement d’induction : VAD
Association cytotoxique de médicaments (Vincristine-Adriamycine-Dexaméthasone) classiquement utilisée en pré-greffe. Cette chimiothérapie est un traitement insuffisant s’il est utilisé seul, mais c’est une préparation efficace à la greffe mais qui est détronée aujourd'hui par l'association bortézomib (Velcade®) et dexaméthasone. Ces médicaments sont donnés en perfusion intraveineuse continue de 4 jours, ce qui nécessite la pose d’un cathéter central et une hospitalisation en hématologie ou à domicile pendant la perfusion (3, 4 ou 5 cycles).
Les principales toxicités sont hématologique, mais aussi infectieuse, voire métabolique (survenue d’un diabète).
Le thalidomide
Ancien médicament qui a été utilisé comme somnifère dans les années 60, et dont l’histoire a été émaillée d’un drame, celui d’induire des malformations du bébé chez les femmes enceintes (effet tératogène). Le thalidomide est doué d’une propriété qui intéresse les médecins au plus haut point, à savoir un effet anti-angiogénique. L’angiogénèse est le développement de nouveaux vaisseaux, indispensable au développement rapide des masses tumorales. En inhibant l’angiogénèse, on limite ainsi les apports nutritifs nécessaires au développement de la tumeur, on « l’assèche » en quelque sorte. Le thalidomide aurait aussi une action inhibitrice des cellules du stroma médullaire, qui faciliterait et même augmenterait l’action des chimiothérapies. Ce traitement n’agit pas sur la multiplication des cellules et n’entraîne pas de chutes de cheveux.
Associé au schéma de traitement MP en première ligne, à la dose de 100 mg/jour, il permet de prolonger très significativement la survie chez les malades de plus de 65 ans. Il peut également être utilisé lors des rechutes en association avec d’autres molécules, ou en traitement prolongé inférieur à un an.
Des essais sont en cours pour apprécier également son efficacité avant ou après autogreffe chez le sujet jeune.
Le thalidomide se présente sous forme de gélules à prendre systématiquement le soir, car il peut être responsable de troubles neuropsychiques (somnolence, sensation d’être dans un état second, vertiges). Ces effets secondaires, ainsi que la constipation, sont directement liés à la posologie du traitement qui peut être adaptée.
A long terme, après 6 mois de traitement, il peut apparaître une toxicité tardive pour les nerfs périphériques avec des fourmillements et des troubles de la sensibilité. Cette atteinte neurologique, ou neuropathie, n’est pas douloureuse, mais elle est invalidante et régresse très peu après traitement. Elle impose souvent l’arrêt du traitement avant un an. Le meilleur traitement des neuropathies est la prévention et la surveillance.
Autres complications possibles : les thromboses veineuses profondes, avec un risque de survenue de 10 % qui nécessite un traitement préventif, généralement à base d’aspirine ou d’HBPM (héparine de bas poids moléculaire), en début de traitement.
Le bortézomib (Velcade®)
Médicament récent d’une nouvelle classe thérapeutique, inhibiteur du protéasome. Le concept d'inhibition du protéasome (ou ubiquitine-protéasome) a apporté une réelle avancée dans le domaine des thérapies ciblées anticancéreuses. Le bortezomib est le premier inhibiteur sélectif de ce protéasome à avoir démontré une activité anti-tumorale en agissant sur les mécanismes de régulation de la croissance des cellules.
Ce traitement est utilisé en injection intraveineuse 2 fois par semaine, 2 semaines sur trois, pendant 8 cycles.
Le bortézomib a une toxicité que l’on commence à bien connaître du fait de son utilisation régulière en rechute. Les injections peuvent provoquer une fatigue générale et des troubles digestifs à type de diarrhées ou à l’inverse de constipation. Ce traitement ne provoque pas d’alopécie, ni d’aplasie profonde, mais parfois on observe une thrombopénie (baisse des plaquettes dans le sang) modérée et contrôlable sans complications hémorragiques majeures. Le problème principal du bortézomib est une toxicité neurologique périphérique, qui s’exerce par un mécanisme différent du thalidomide. Les neuropathies surviennent plus tôt, en moyenne au cours du 3ème mois de traitement, elles sont douloureuses et elles ont la particularité d’être très souvent réversibles, en 3 à 4 mois. Elles sont traitées efficacement par certains médicaments de type Neurontin®, Rivotril® ou Laroxyl®.
Le lénalidomide (Revlimid®)
Dernier médicament apparu, analogue du thalidomide, il se présente sous forme de gélules et il est prescrit à la dose de 25 mg/jour. Il est moins toxique au plan neurologique et n’est pas sédatif. Il peut donc se prendre indifféremment dans la journée. De nombreuses études sont en cours dans le traitement du myélome en association avec d’autres médicaments et, en raison de l’absence de neuropathies, il pourrait être le candidat idéal du traitement d’entretien du myélome.
Il ne provoque pas de troubles digestifs, ni d’alopécie, mais il présente une toxicité hématologique (neutropénie et thrombopénie) comme une chimiothérapie classique, cependant peu sévère et facile à gérer. Une surveillance est nécessaire tous les 15 jours.
Voies de recherche, les agents biologiques
Les traitements biologiques utilisent des substances qui sont naturellement présentes dans l’organisme, ou des molécules qui miment des mécanismes normalement présents. Dans le cas où une substance est capable de stimuler le système immunitaire comme l’interféron, on parle d’immunothérapie. Plus récemment, la recherche s’est portée sur des anticorps monoclonaux dirigés spécifiquement contre une molécule des cellules du myélome, afin de les détruire. Un anticorps est une molécule qui possède un récepteur complémentaire d'un motif situé sur une bactérie, un virus ou une cellule. En se fixant spécifiquement sur ce motif par son récepteur, l’anticorps déclenche une réaction qui aboutit à la destruction de l’élément porteur du motif : bactérie, virus ou cellule.
Une nouvelle stratégie consiste à utiliser des molécules pouvant favoriser l’apoptose, c’est-à-dire l’autodestruction de la cellule du myélome. La piste actuellement suivie est celle de l’inhibition du protéasome, un système cellulaire impliqué dans la lutte contre l’apoptose. Le premier inhibiteur du protéasome utilisé en thérapeutique est le bortézomib.
Dr Jean-Paul Marre
Date de publication : 02 10 2007
