Traiter le myélome
 

Les traitements associés
 
Le traitement des lésions osseuses
Au-delà de la chimiothérapie ou des greffes, le myélome multiple expose à des complications, comme les douleurs et les fractures osseuses, qui nécessitent souvent un traitement spécifique.

Douleurs et fractures osseuses

Les lésions osseuses concernent près de 70 % des malades lors du diagnostic, et tous développeront des complications osseuses au cours de l’évolution de la maladie. Les douleurs osseuses sont donc fréquentes, mais elles peuvent être d’origines variées. Si les antalgiques, ou médicaments contre la douleur, sont systématiquement utilisés, d’autres traitements plus spécifiques sont recommandés.
Elles sont parfois liées à une hyperpression à l’intérieur de l’os, du fait de la multiplication des plasmocytes malades à l’intérieur de l’os, mais le plus souvent les douleurs sont dues à une fragilité osseuse. Cette fragilité peut être en rapport avec une déminéralisation osseuse diffuse provoquée par une stimulation excessive des cellules chargées normalement de la résorption osseuse. Cette anomalie est déclenchée par des protéines sécrétées par les cellules cancéreuses de la moelle  (cytokines).
La fragilité osseuse peut être localisée et, dans ce cas, elle est secondaire à l’apparition d’un « trou dans l’os », ou lacune, lié à une résorption osseuse au niveau d’un îlot de cellules malades. Cette lacune peut conduire à une fracture de fragilité, c’est-à-dire une fracture survenant pour un traumatisme minime, voire même sans aucun traumatisme.

Les bisphosphonates.

Pour le traitement des déminéralisations diffuses, ou en prévention des lésions osseuses, les bisphosphonates en perfusion par voie intraveineuse sont désormais couramment prescrits. Ce sont des molécules qui se déposent dans l’os et inhibent les cellules normalement chargées de résorber l’os. Plusieurs études et groupes d’experts ont validé leur intérêt pour réduire la résorption osseuse dans le myélome. A travers cet effet « anti-résorption», les bisphosphonates sont à même de réduire à la fois les douleurs et le risque de fractures. Deux types de bisphosphonates sont couramment utilisés : le pamidronate ou le zolédronate par voie intraveineuse, et le clodronate par voie orale. Le problème principal de ce traitement est la possibilité de survenue d’ostéonécrose de la mâchoire.

La radiothérapie locale.


Lorsque la résorption osseuse est localisée et qu’une lacune menace la solidité de l’os, une radiothérapie locale peut être pratiquée. Elle consiste à utiliser un faisceau de radiations pour détruire les cellules cancéreuses. Les radiations qui sont utilisées sont semblables à celles des rayons X (utilisés en radiographie) mais à plus forte dose. La radiothérapie a énormément progressé depuis quelques années avec une amélioration de la précision du repérage de la zone malade à traiter, mieux ciblée, et une meilleure préservation des tissus sains.
En tuant les cellules cancéreuses au niveau de la lacune osseuse, la radiothérapie réduit la pression exercée à l’intérieur de l’os par la croissance des cellules cancéreuses, réduit la douleur et prévient l’évolution jusqu’au stade de la fracture. Les doses de radioactivité délivrées localement restent modestes pour l’ensemble de l’organisme et, il est possible sans inconvénient particulier de traiter plusieurs lésions, si nécessaire.
Dans certains cas où la lacune osseuse rend particulièrement fragile un os long, il peut être nécessaire de réaliser un geste chirurgical de consolidation par tige osseuse ou plaque. Cette intervention doit être pratiquée avant la radiothérapie locale pour éviter les complications infectieuses liées à un geste chirurgical sur une peau irradiée.

La vertébroplastie et la cyphoplastie par ballonnets

Les fractures vertébrales par compression déséquilibrent la colonne, induisent des douleurs invalidantes souvent sévères et une déformation en cyphose. Quand les antalgiques ne suffisent plus pour soulager la douleur, ces techniques peu invasives, également utilisées pour les fractures de l’ostéoporose et les métastases vertébrales, permettent de stabiliser, à l'aide d'un ciment injecté, une vertèbre fracturée ou tassée.
Un examen IRM est généralement pratiqué pour vérifier si la fracture peut être traitée par ces techniques.

La vertébroplastie
Sous anesthésie générale, le malade est mis sur le ventre pour l’intervention. Des trocarts sont introduits de chaque coté de la vertèbre. Ils permettent d’injecter sous haute pression un ciment très liquide, du méthylmétacrylate, dans le corps vertébral. L’injection se pratique sous contrôle radioscopique très précis pour éviter une fuite extra-vertébrale du ciment. La chaleur émise par le ciment détruit les fibres nerveuses apportant aux patients un soulagement immédiat et durable de la douleur.
Si la vertébroplastie a montré son efficacité antalgique, la réduction de la déformation de la colonne reste limitée par le risque de passage extravertébral du ciment, d’où l’intérêt pour une nouvelle technique la cyphoplastie plus efficace sur la déformation du corps vertébral.

La cyphoplastie par ballonnets

Cette technique est pratiquée sous anesthésie générale ou locale avec des sédatifs. L'idée de cette nouvelle technique est de créer une cavité à l’aide d’un ballonnet avant d’injecter sous faible pression un ciment à haute viscosité. Les fuites extra-vertébrales sont donc limitées. Le risque de fuite n’est que de 8,6 %, alors qu’il est de 40% avec la vertébroplastie.
Le médecin pratique une fine incision d’un cm environ dans le dos de part et d’autre du corps vertébral lésé pour créer une étroite voie d’accès vers l’os fracturé. A l’aide de seringues, 2 ballonnets sont introduits dans le corps de la vertèbre fracturée. Ils sont gonflés doucement pour créer une cavité. L’objectif est de rétablir la forme normale de la vertébre en lui redonnant sa hauteur initiale et de corriger l’alignement. Les ballonnets sont ensuite retirés et la cavité créée est comblée par le ciment osseux, du méthylmétacrylate.
L’intervention dure moins d’une heure par fracture traitée.
L'amélioration est généralement spectaculaire avec un soulagement de la douleur et une récupération de la mobilité de la colonne.



Dr Jean-Paul Marre
Date de publication : 02 10 2007

Date de mise à jour : 15-02-2013
Infos en vidéo
Les différents traitements des atteintes osseuses du myélome
Pr François-Régis Bataille, Nantes Octobre 2008
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  • Infos en vidéo
    Les bisphosphonates
    Dr Isabelle Azaïs, Poitiers Novembre 2009
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  • Réponses audio des experts
    Quelle est la fréquence de l’ostéonécrose de mâchoire ?
    Pr Thierry Facon , Lille

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