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L’intensification par autogreffe

L’autogreffe, greffe des propres cellules souches du malade, est un moyen pour intensifier le traitement chimiothérapique du myélome. C’est le traitement de référence en première ligne des malades les plus jeunes, classiquement de moins de 65 ans, et l’apparition des nouveaux traitements ne remet pas en cause ce traitement efficace.

Deux types de greffes peuvent être proposés à la personne qui souffre de myélome : l’autogreffe et l’allogreffe. Les objectifs et les techniques de ces 2 traitements sont très différents.  Dans l’allogreffe, la moelle malade est détruite par un traitement immunosuppresseur, puis elle est remplacée par la moelle saine d’un donneur compatible.

L’autogreffe ou traitement intensif

Chez les personnes de moins de 65 ans dont le myélome dont le myélome vient d’être diagnostiqué et est évolutif nécessitant un traitement, la règle est aujourd’hui de proposer en traitement de première ligne, une intensification par autogreffe.
C’est une technique en plusieurs étapes sur une durée totale de de 6 à 7 mois : chimiothérapie d’induction, c’est-à-dire de préparation, recueil de cellules souches, et chimiothérapie à fortes doses, suivie de l’autogreffe (injection des propres cellules souches du malade), pour restaurer au plus vite les cellules sanguines détruites par ces fortes doses de chimiothérapie puis une phase de consolidation, voire de traitement d’entretien.

 

En donnant des doses plus fortes de traitement pour détruire plus de cellules malades, les chances de rémission sont augmentées. Mais les cellules normales sont également détruites, d’où l’idée de réinjecter des cellules souches sanguines, auparavant prélevées chez le malade. On parle de traitement intensif avec autogreffe ou intensification par autogreffe de cellules souches.
L’autogreffe est réservée aux patients les plus jeunes, car il faut que l’organisme puisse supporter le traitement intensif. Il est basé sur un constat scientifique qu’on appelle l’effet-dose.
L’autogreffe est encore considérée comme le traitement intensif de référence du myélome en première ligne, malgré les avancées dans la recherche de nouveaux traitements, comme les anticorps monoclonaux.

Première étape : le traitement d’induction

Le but du traitement d’induction est de réduire le plus possible le volume tumoral et de libérer la moelle au maximum des cellules malades. Moins envahie, la moelle pourra réagir plus facilement aux facteurs de croissance, sorte d’ « engrais »  qui sont donnés pour favoriser la production de cellules souches sanguines et pour permettre leur recueil dans les meilleures conditions. Il s’agit de cures de chimiothérapie, anciennement le VAD, aujourd’hui remplacé par une association plus efficace : bortézomib (Velcade®)thalidomide-dexaméthasone

 

1ère phase de traitement : l’induction

4 cycles de 21 jours

Association triple VTD  :

  • Velcade® (bortézomib) en sous-cutané à J1, J4, J8, J11
  • thalidomide 100mg en continu
  • dexaméthasone (Dectancyl®) 40mg les 4 premiers jours du cycle

 

Le recueil de cellules souches

Si le malade est dans de bonnes conditions à l’issue de la dernière cure de chimiothérapie, il commence à recevoir des facteurs de croissance en injection sous-cutanée. Après 4 à 5 jours de facteurs de croissance, les cellules souches sont collectées dans des séances de cytaphérèse jusqu’à ce que leur nombre soit suffisant pour envisager l’autogreffe.

Après la collecte, les cellules sont congelées et conservées à l’Etablissement Français du Sang (EFS) aussi longtemps que l’on peut en avoir besoin. Le malade peut recevoir une chimiothérapie d’attente avant de passer à l’étape d’intensification avec autogreffe.

L’intensification avec autogreffe

Pour le traitement chimiothérapique intensif, effectué avec des produits alkylants comme le melphalan à fortes doses, le malade est hospitalisé dans une chambre avec des mesures renforcées d’asepsie (port de masque…). Ce traitement ne nécessite pas de chambre complètement stérile, et le malade peut continuer à recevoir des visites, avec des consignes particulières, pendant son traitement. Ensuite, après 48 heures environ, pour s’assurer que les chimiothérapies administrées sont éliminées et éviter ainsi que les cellules souches réinjectées y soient exposées, les médecins décident de pratiquer l’autogreffe.


2ème phase : le traitement intensif

  • Une injection de melphalan (Alkeran®) à fortes doses (200mg/m2)

 

L’EFS décongèle les poches de cellules souches le jour de l’autogreffe, et les cellules sont réinjectées comme une transfusion classique par voie intraveineuse. Quand elles sont injectées dans le sang les cellules souches des cellules sanguines sont capables de retrouver toutes seules leur place dans la moelle osseuse. Elles vont progressivement coloniser la moelle et, comme des « graines » que l’on a semées, se multiplier et refaire des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes, qui ont été détruits par la chimiothérapie intensive. Des facteurs de croissance peuvent être administrés à ce moment-là pour favoriser la « repousse ».

 

L’hospitalisation pour l’autogreffe est de 3 à 4 semaines. Il n’y a pas de problème de prise de la greffe, car ce sont les propres cellules du malade qui sont réinjectées, et si le greffon de cellules est suffisamment riche, une fabrication normale de cellules sanguines se reconstitue rapidement. A l’issue d’un premier traitement intensif, la réponse obtenue sur la maladie est évaluée. L’autogreffe permet un meilleur contrôle, le plus long, de la maladie par rapport à la chimiothérapie conventionnelle. Il existe quelques rares cas où l’autogreffe a réussi à faire disparaître la maladie, mais la plupart du temps il persiste un petit pic uniquement biologique, sans symptômes, qui traduit le fait que la maladie est toujours là. Cet état ressemble au stade de MGUS pré-myélomateux et peut durer très longtemps.

Le traitement de consolidation

Parfois l’autogreffe est complétée  par un 2ème traitement intensif pour augmenter le bénéfice sur la maladie, on parle alors de double autogreffe. Mais cette pratique est aujourd’hui délaissée au profit d’un traitement de consolidation, qui permet d’améliorer les résultats.

3ème phase : le traitement de consolidation

2 cycles de 28 jours

Association VTD :

  • Velcade® (bortézomib)
  • thalidomide
  • dexaméthasone (Dectancyl®)

Des essais de traitement d’entretien au long cours, d’abord par le thalidomide, puis par le lénalidomide n’ont pas encore validé le bénéfice de cette stratégie sur la survie globale des patients. Il n’est donc pas recommandé actuellement.

 

Un nombre suffisant de cellules souches pour des autogreffes réussies
Les cellules souches des cellules sanguines sont identifiées par un marqueur à leur surface : CD34+. Lors de la cytaphérèse, on mesure la quantité de cellules obtenues, car leur nombre doit être suffisant pour une greffe efficace. Le nombre minimal nécessaire est calculé en fonction du poids du patient (2 millions de cellules par kg de poids ). Si ce nombre est insuffisant, on recommence une séance de cytaphérèse le lendemain de façon à obtenir la quantité nécessaire pour 2 autogreffes.
Dr Marion Meney
Date de publication : 02-10-2007 - Date de dernière mise à jour : 16-11-2015