Traiter le myélome
Comment se traite le myélome ?
L’allogreffe
Si l'allogreffe, ou greffe de cellules souches de donneur, est considérée comme un traitement pouvant potentiellement guérir la maladie, elle s’accompagne d’un risque vital important.
Contrairement à l’autogreffe où les propres cellules du malade sont réinjectées, l’allogreffe ou greffe allogénique, nécessite la collaboration d’un donneur compatible qui accepte un prélèvement de moelle osseusse. En effet, le principe est détruire la moelle malade de la personne qui souffre de myélome par un traitement immunosuppresseur, et de la remplacer par la moelle saine d’un donneur. Le principal avantage de l’allogreffe est qu’elle est susceptible d’induire une rémission complète plus prolongée, voire définitive. Au prix de risques très importants, parfois même de décès, cette technique est aujourd’hui le seul traitement qui permette d’espérer une disparition complète de la maladie, même si c’est plus difficile à obtenir dans le myélome que dans certaines leucémies.
L’allogreffe ne peut être pratiquée que lorsque la maladie est contrôlée au maximum. Un traitement aussi lourd n’est en aucun cas systématique comme l’autogreffe chez le sujet jeune. Le donneur de moelle doit être compatible avec le système immunitaire du malade, ce qui n’est pas si fréquent, et en réduit les indications. Un malade a seulement une chance sur quatre d’avoir un donneur, frère ou sœur, dans la famille.
La décision de traiter par une allogreffe est discutée bien sûr en RCP, et avec le patient, sa famille et le donneur. Cette décision est prise au cas par cas lorsque le médecin pense que cela peut apporter un bénéfice au patient. L’indication est prise en pleine conscience du risque d’effets secondaires graves mais aussi du risque de la maladie. Si tous les experts sont d’accord pour ne pas traiter par l’allogreffe en première ligne, elle peut parfois être proposée en 2ème ligne en prenant en considération les facteurs pronostiques graves chez certains malades. L ’allogreffe concerne généralement des patients qui ont déjà reçu plusieurs types de traitements.
La recherche d’un donneur
Le donneur doit avoir un groupage tissulaire HLA identique au malade. Ce groupe HLA n’a rien à voir avec le groupe sanguin qui ne compte absolument pas dans ce cas. Un donneur HLA identique est trouvé au sein de la famille dans 30 % des cas, dans la fratrie essentiellement. Si on ne trouve pas de donneur dans la famille et que les médecins estiment que l’allogreffe est importante pour l’avenir du malade, il est possible de l’inscrire dans un registre national, voire international, de donneurs volontaires, pour essayer de trouver dans le fichier une personne compatible avec lui. Par ce biais, un donneur non apparenté est trouvé dans 30 % de cas supplémentaires.
Ce traitement s’appuie sur des phénomènes immunologiques pour traiter le myélome, c’est ce qu’on appelle une « immunothérapie ». Le but est d’amener de nouvelles cellules immunitaires, celles du donneur, qui vont pouvoir reconnaître les cellules malades et les détruire, ce que ne sont pas capables de faire les propres cellules immunitaires du malade.
La moelle osseuse est prélevée directement par ponction-aspiration osseuse au niveau de l’os iliaque du donneur. Cette intervention nécessite une anesthésie générale et n’est donc pas anodine pour le donneur. La moelle, recueillie dans une poche contenant un anticoagulant, sera ensuite simplement transfusée au receveur.
Le malade est hospitalisé l5 jours avant la date de la greffe. Un cathéter central est placé au bloc opératoire avec une asepsie rigoureuse avant l’entrée du malade en chambre stérile. Dans un premier temps, avant la greffe, il faut détruire la moelle du malade, c’est-à-dire le tissu hématopoïétique qui fabrique les cellules du sang, mais aussi tout le tissu lymphatique, dont les cellules fabriquent les anticorps et ont la mémoire des intrus dans l’organisme. Le fait de supprimer totalement l’immunité du malade permet aux nouvelles cellules que l’on va réinjecter, c’est-à-dire celles qui vont reconstituer les cellules du sang, mais également les cellules qui vont reconstituer l’immunité pour lutter contre la maladie, de se développer et ne pas être en conflit avec le système immunitaire du malade. Pour cela, il faut que l’immunité du patient disparaisse complètement.
Les risques de l'allogreffe
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L’allogreffe est beaucoup plus risquée que l’autogreffe, et nécessite une hospitalisation dans un secteur stérile, qui ressemble à un bloc opératoire, de façon à ne pas exposer le malade aux microbes, aux infections avant que la greffe prenne et que la nouvelle moelle se reconstitue. Ce délai de 4 à 6 semaines permet également de surveiller l’apparition d’une GVH, réaction du greffon contre l’hôte. La réaction du greffon contre l’hôte ou GVH.
Les effets secondaires de l’allogreffe varient selon les techniques de greffes, l’âge et le passé du malade. La réaction des cellules greffées contre le receveur, appelée maladie du greffon contre l’hôte ou GVH, est la complication principale et limitante de la greffe de moelle allogénique.
Bien que de mécanisme encore incomplètement compris, la GVH est liée à l’activation des lymphocytes T du greffon qui reconnaissent sur différents tissus de l’organisme du receveur, une différence des antigènes d’histocompatibilité HLA.
La GVH aiguë survient généralement entre 2 et 5 semaines après la greffe. Elle touche la peau, le foie et le tube digestif, L’éruption cutanée, très évocatrice, débute souvent au niveau des paumes des mains, des plantes des pieds et derrière les oreilles. Elle est parfois associée à une conjonctivite. Les troubles digestifs surviennent plus tard : diarrhées, douleurs abdominales, nausées ou vomissements. L’atteinte hépatique se traduit par un ictère ou jaunisse. Une fièvre élevée est fréquente.
Une classification en 4 grades, selon le degré d’atteinte des organes, permet d’évaluer la sévérité de la GVH. Les grades I et II ont un pronostic favorable, alors que la mortalité des GVH de grade IV avoisine 100 %.
La GVH chronique survient l00 jours après la greffe. Elle peut être limitée à la peau, aux muqueuses (bouche…), au foie et s’accompagnée d’un déficit immunitaire responsable d’infections graves. La prévention et le traitement de la GVH associent, après la greffe, des médicaments immunosuppresseurs du type méthotrexate, cyclosporine et de la cortisone.
Toute la recherche actuelle est focalisée sur la réduction du risque de GVH. Le risque avec l’allogreffe conventionnelle de 20 à 30%, peut être réduit à 10% avec l’allogreffe à conditionnement à intensité réduite, mais au prix d’une maladie du greffon chronique.
Les complications infectieuses
Pendant les 2 à 3 semaines où l’immunité du malade est détruite et durant lesquelles le greffon se reconstitue, le risque infectieux est majeur. Grâce à l’isolement, aux mesures d’asepsie, et aux antibiotiques prescrits dès la survenue de fièvre, le problème des infections bactériennes a presque complètement disparu, mais les infections fongiques, c’est-à-dire par des « champignons », peuvent poser de graves problèmes mettant en jeu le pronostic vital. En outre, le traitement de la GVH chronique peut favoriser les infections et la réactivation de certains virus à long terme.
La réaction du greffon contre l’hôte (GVH)
Contrairement à l’autogreffe, les cellules injectées dans l’allogreffe peuvent ne pas prendre car ce sont des cellules étrangères.
Dr Marion Meney
Date de publication : 02-10-2007
