Connaître le myélome
 

Qu'est-ce que le myélome ?
 
Les examens diagnostiques
Face à une suspicion de myélome le diagnostic est confirmé principalement par 2 examens : l’électrophorèse des protéines et le myélogramme.

« Un homme de 50 ans qui souffre et s’affaiblit » doit faire suspecter un myélome affirme le corps médical.
Le diagnostic est généralement évoqué devant une association de symptômes comme les douleurs osseuses, une fatigue, et l’examen de sang est déterminant. Si la vitesse de sédimentation du sang est augmentée, votre médecin recherchera alors un pic monoclonal par une électrophorèse des protéines. Ce pic est constitué d'une protéine anormale, ou anticorps anormal ou paraprotéine.


Le pic monoclonal

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Dans le myélome, la prolifération de plasmocytes anormaux provoque une augmentation de l’anticorps spécifique de la cellule anormale à l’origine du myélome. Cette accumulation de protéine monoclonale se traduit par un pic étroit sur un examen appelé électrophorèse des protéines. Le pic sera ensuite caractérisé plus précisément pour savoir quelle est l'immunoglobuline en cause : IgG, IgA, IgD, IgM ou IgE.
Chez environ 15 % des malades, on ne retrouve pas d’immunoglobuline complète dans le sang, mais seulement un fragment de celle-ci, appelé chaîne légère. Il existe 2 types de chaînes légères : Kappa (κ) ou Lambda (λ). La conséquence est une absence de pic à l’électrophorèse des protéines du sang, voire même au contraire une diminution des immunoglobulines normales. Dans ce cas, les chaînes légères sont recherchées dans les urines, car elles sont excrétées par le rein.


Examens  pour confirmer et évaluer le myélome


Prise de sang
    ⁃    Numération Formule Sanguine ou NFS, (nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes, quantité d’hémoglobine...). Elle peut être normale, ou montrer une anémie (même dans des myélomes sans symptôme). Elle est due à l’atteinte des cellules de la moelle osseuse qui donnent naissance aux globules rouges.
    ⁃    Vitesse de sédimentation, ou VS, qui peut être très élevée.
    ⁃    Dosages des protéines totales du sang ; électrophorèse des protéines pour mettre en évidence le pic ; immunofixation pour caractériser l’immunoglobuline anormale et dosage pondéral des immunoglobulines, pour mesurer leur quantité.
    ⁃    Urée et créatinine pour évaluer la fonction rénale. La protéine monoclonale peut en effet endommager les reins.
    ⁃    Dosage du calcium sanguin qui peut être trop élevé en cas de lésions osseuses. Le calcium, normalement fixé sur les os, est libéré dans le sang par les plasmocytes malades.
    ⁃    Dosage de la béta2 microglobuline qui, quand elle est augmentée, est un signe de moins bon pronostic. De même la CRP, marqueur de l’inflammation.

Dosage des chaînes légères libres (Freelite®)
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Ce test, automatisé et rapide, a été mis au point récemment et il n’est pas remboursé pour le moment. Le dosage sérique, c’est-à-dire dans le sang, des chaînes légères a plusieurs applications dont l’aide au diagnostic des myélomes sans pic monoclonal.

Les chaînes légères fabriquées par les plasmocytes, sont présentes à l’état normal dans le sang à des taux de 3,3 à 19,4 mg/litre pour les chaînes Kappa, et de 5,7 à 26,3 mg/litre pour les chaînes Lambda, avec un ratio Kappa/Lambda entre 0,26 et 1,65 (1). Le test est capable de détecter des taux sanguins de chaînes légères libres faiblement supérieurs à la normale, non détectables par l’électrophorèse ou l’immunofixation.
En cas de myélome, la production monoclonale conduit à la fabrication en excès d’un seul type de chaînes légères et le ratio devient anormal.
Ce test ne dose pas les immunoglobulines complètes, il ne remet donc pas en cause le rôle primordial de l’électrophorèse dans le diagnostic du myélome. Il intervient en complément de cet examen de référence dans les cas de myélome non sécrétant ou de myélome à chaînes légères libres.

Chez les personnes présentant un MGUS, un ratio anormal serait un des facteurs de risque de progression plus rapide vers un myélome actif. Mais aujourd’hui le bénéfice de l’utilisation de ce test dans ce cas n’est pas encore déterminé.

Examen d’urines
Dans les cas où il n’existe pas de pic monoclonal dans le sang, une électrophorèse des protéines est pratiquée dans les urines à la recherche d’une protéine de Bence-Jones. Il s’agit de mettre en évidence une possible élimination par le rein de chaînes légères. En effet, dans certains cas, les plasmocytes anormaux fabriquent un fragment d’anticorps qui, du fait de sa taille réduite, est éliminé dans les urines.

Examens radiologiques du squelette
Recherche d'atteintes osseuses par des radiographies standard : lacunes à l’emporte-pièce, tassements vertébraux, décalcifications diffuses, qui n’entraînent pas forcément de signes cliniques. L’image radiologique caractéristique du myélome est un « trou » à contours bien délimités, ou lacune, ou géode.
Chez certains patients, des examens plus précis seront nécessaires, comme l’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) ou le PET Scan (Tomographie par Emission de Positons), pour évaluer certaines lésions osseuses. Parfois, il existe une anomalie d’une vertèbre, mais l’examen de la moelle est normal. On pratique alors un prélèvement de la lésion vertébrale, pour pouvoir affirmer que ce sont des plasmocytes. Il s’agit là d’un plasmocytome isolé, différent du myélome qui, lui, envahit toute la moelle osseuse.

Myélogramme
Quand un taux important de protéine monoclonale, de plus de 15 g/litre a été mis en évidence, que ce soit dans le sang ou dans les urines, une biopsie de la moelle est pratiquée en la ponctionnant au niveau du sternum ou de la crête iliaque sous anesthésie locale. Cet examen est indispensable, et confirme le diagnostic de myélome en évaluant le nombre de plasmocytes dans la moelle et leurs anomalies.
Le myélome se caractérise par une augmentation du taux de plasmocytes de plus de 10 %, alors qu’ils sont inférieurs à 5 % dans une moelle normale. Le myélogramme permet d’une part de visualiser les plasmocytes tumoraux, et d’autre part de réaliser des analyses génétiques sur ces plasmocytes à la recherche d’anomalies chromosomiques, comme une délétion du chromosome 13, ou une translocation (4;14), qui influent sur le pronostic de la maladie.

Ces examens suffisent généralement pour établir le diagnostic de myélome. Néanmoins, certaines formes plus atypiques peuvent requérir des examens plus spécifiques. Enfin, il peut être nécessaire d’effectuer d’autres investigations en fonction du traitement choisi, comme par exemple une échographie cardiaque ou un électromyogramme.


Protéine anormale ne signifie pas forcément myélome évolutif
 
Agrandir l'imageUn pic monoclonal peut être tout à fait isolé, on parle alors de MGUS (Monoclonal Gammapathy of Undetermined Signifiance, c’est-à-dire gammapathie monoclonale de signification indéterminée) appelé auparavant paraprotéine bénigne. Il s’agit d’une anomalie assez fréquente puisqu’elle touche environ 3% des personnes de plus de 60 ans, et 5 à 7% après 80 ans. Le pic est peu important sans autre signe, notamment il n'y a pas d’anémie. On estime cependant que 1 % des cas par an devient une maladie évolutive vers un myélome. Les autres resteront stables, mais ils devront être suivis.
Dans une MGUS, la quantité de plasmocytes dans la moelle est faible  (<10%) et les cellules ne sont pas très altérées. Contrairement au myélome, symptomatique ou non, où les plasmocytes dans la moelle sont plus de 10% et présentent des anomalies.



Dr Marion Meney
Date de publication : 02-10-2007

Date de mise à jour : 15-02-2013

(1)    Référence : Katzmann JA, Clark RJ, Abraham RS, Bryant S, Lymp JF, Bradwell AR, et al. Serum reference intervals and diagnostic ranges for free {kappa} and free {lambda}immunoglobulin light chains: relative sensitivity for detection of monoclonal light chains. Clin Chem 2002;48:1437-1444.
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